Nadżerka i metody jej leczenia

Nadżerka

Nadżerka części pochwowej szyjki macicy jest jedną z najczęstszych zmian patologicznych rozpoznawanych u kobiet.

Nadżerka jest to żywo-czerwona ranka, mniej lub bardziej rozległa, o różnych kształtach, w okolicy ujścia zewnętrznego szyjki macicy. W tym newralgicznym miejscu często dochodzi do uszkodzenia nabłonka.

Bezpośrednią przyczyną nadżerki jest przewlekły stan zapalny pochwy i szyjki macicy, wywołany przez różne drobnoustroje chorobotwórcze. Mogą to być bakterie, na przykład chlamydie lub dwoinki rzeżączki, grzyby, wirusy. Niebezpieczne są nadżerki, do powstania których przyczyniły się wirusy, gdyż wnikają one do komórki, zmieniając jej kod genetyczny. Część tego rodzaju ranek przeobraża się w nowotwory szyjki macicy. Także uraz mechaniczny szyjki, na przykład przy porodzie czy po zabiegach ginekologicznych, może przyczyniać się do powstania nadżerki.

Jak wykryć nadżerkę?
Nadżerka nie boli. Można więc mieć ją przez kilka lat i nie wiedzieć o tym. Gdy jednak infekcja przenosi się na więzadła krzyżowo-maciczne, kobiety odczuwają bóle krzyża. Może pojawić się też uczucie dyskomfortu (jeżeli nadżerka utrzymuje się długo i dochodzi do przerostu szyjki). Obecność nadżerki sygnalizują również upławy. Mają one różny wygląd w zależności od rodzaju infekcji. Przy dużych nadżerkach może występować samoistne plamienie i krwawienie po współżyciu. Te wszystkie objawy powinny skłonić kobietę do odwiedzenia ginekologa.

Nieodzowne badania
Jeżeli lekarz ginekolog wykryje nadżerkę, zaleca zwykle wykonanie badań specjalistycznych. Są to najczęściej: cytologia - pobranie komórek do analizy mikroskopowej; kolposkopia - oglądanie komórek nadżerki w dużym powiększeniu przez urządzenie o nazwie kolposkop (w trakcie badania można również pobrać komórki do badania histopatologicznego, aby ocenić prawidłowość ich budowy); posiew - wydzielina pochodząca z szyjki macicy i z pochwy przenoszona jest na odpowiednie pożywki w celu wyhodowania flory bakteryjnej. To badanie z kolei pozwala się zorientować, z jaką infekcją mamy do czynienia.

Środowisko pochwy samo broni się przed infekcjami. Drobnoustroje chorobotwórcze nie mają warunków do rozwoju, jeżeli odczyn pochwy jest kwaśny. Decyduje o tym obecność w odpowiednich ilościach pałeczek kwasu mlekowego. Dlatego warto uzupełniać z zewnątrz ich zasoby w sytuacjach, w których kwaśność pochwy się obniża. Tak dzieje się w czasie występowania stanu zapalnego i po każdym stosunku, gdyż nasienie męskie zmienia odczyn pochwy na zasadowy. Wtedy można sobie pomóc, zakładając globulkę z bakteriami kwasu mlekowego, np. Lactovaginal. Wiedziały o tym już nasze babcie i po zbliżeniu płciowym robiły sobie irygacje z kwaśnego mleka.

Sposoby leczenia
Najpierw trzeba zlikwidować stan zapalny. W zależności od tego, czy winowajcami są bakterie, grzyby, czy wirusy, lekarz przepisuje odpowiednie leki dopochwowe, a niekiedy także doustne. Gdy ustąpi stan zapalny, można przystąpić do likwidacji nadżerki.
Stosuje się kilka rodzajów zabiegów: Przyżeganie (przypalanie), elektrokoagulacja, elektrokonizacja, krioterapię i laseroterapię. Przyżeganie chemiczne polega na kilkakrotnym smarowaniu ranki preparatem niszczącym chory nabłonek. W trakcie elektrokoagulacji wypala się nadżerkę prądem. Krioterapia to leczenie zimnem - chorą tkankę zamraża się ciekłym azotem, co powoduje jej zniszczenie. Jeżeli nadżerka jest rozległa, a komórki bardzo zmienione, można zastosować elektokonizację: wycina się nożem elektrycznym fragment szyjki w kształcie stożka. Czasem trzeba dokonać amputacji szyjki, czyli usunąć pewną jej część. Na tak radykalny zabieg lekarze decydują się przy nadżerkach bardzo rozległych i zaniedbanych, a także wówczas, gdy wynik cytologii ujawnia zmiany przednowotworowe w komórkach. W ostatnich latach usuwa się nadżerkę także laserem. Nadżerka spowodowana przez działanie środków chemicznych może czasem ulec samowyleczeniu po zaprzestaniu używania tych środków.

Zapobieganie
Jeśli chcesz się ustrzec nadżerki, unikaj sytuacji prowadzących do zakażeń narządu rodnego, jakimi może być uraz przez kontakt, przez infekcje, przez działanie substancji chemicznych oraz przypadkowe kontakty seksulane, kąpiele w nie oczyszczonych basenach, korzystanie z brudnych publicznych toalet. Regularnie zgłaszaj się na badanie ginekologiczne i cytologiczne. Od momentu rozpoczęcia współżycia powinnaś je wykonywać systematycznie raz w roku.
Wczesne wykrywanie i leczenie nadżerek jest profilaktyką raka szyjki macicy. Te wewnętrzne ranki mogą wystąpić w każdym wieku, ale koszt, jaki kobieta płaci wskutek nieleczonej nadżerki, jest większy po 40. roku życia. Wtedy nowotwory szyjki zdarzają się częściej.

Powikłania:
Nadżerka może być pierwszym objawem raka szyjki macicy.

Jedną z metod leczenia tego schorzenia jest kriochirurgia.

Kriochirurgia jest metodą bezbolesną, szybką (zabieg trwa około 10-15 minut) i bezkrwawą, ponieważ zniszczenie chorej tkanki następuje bez naruszenia jej ciągłości (obszar zamrożony nie jest usuwany), a organizm w ciągu maksimum 14 dni usuwa martwicę, chroniąc tkankę zdrową, co zapobiega zakażeniu gojące go się miejsca.
Płytkie zamrożenie umożliwia wygojenie się miejsca leczonego bez powstania blizny, a głębokie (kriokonizacja) daje blizny elastyczne, nie powodując zaburzeń w funkcjach rozrodczych oraz rozwieraniu się szyjki macicy w czasie ewentualnego porodu. Takich zalet nie ma nawet chirurgia laserowa, mimo że efekt obu metod leczenia jest porównywalny. Natomiast lepsze niż w przypadku tradycyjnego noża chirurgicznego czy elektrycznego są efekty kosmetyczne. W ostatnim czasie metodę tę zastosowano także do wymrażania błony śluzowej macicy przy przerostach i krwawieniach. W trakcie zabiegu, mimo że jest on w zasadzie bezbolesny, czasem może wystąpić uczucie niewielkiego bólu w podbrzuszu, spowodowane skurczem mięśnia macicy jako reakcją na niską temperaturę oraz objawy naczynioruchowe w postaci zaczerwienienia twarzy. Objawy te ustępują w ciągu kilku minut po zabiegu. W czasie 14 dni po zabiegu procesowi gojenia mogą towarzyszyć obfite, wodniste upławy (leucorrhoea) czy nieznaczne krwawienia miąższowe.
Zabieg zamrożenia wykonuje się po zakończonej miesiączce. Pacjentka przez cały okres gojenia (2-4 do 6 tygodni, w zależności od pola leczenia i indywidualnych zdolności regeneracyjnych organizmu) musi powstrzymać się od współżycia oraz przestrzegać higieny osobistej.
Kriochirurgia znajduje zastosowanie także w leczeniu żylaków kończyn dolnych i odbytu, w dermatologii – w leczeniu wielu zmian skórnych, w tym brodawek, odcisków i bliznowców powstałych po zabiegach operacyjnych, a także w laryngologii.
Przyjmuje się, że tkanka ulega martwicy w temperaturze od -5oC do -21oC.
Szybkie zamrażanie, a następnie rozmrażanie powoduje nieodwracalne zmiany w komórce, które prowadzą do martwicy nieprawidłowej tkanki. W przeciwieństwie do innych sposobów leczenia – po rozmroże niu tkanka swym wyglądem może wręcz nie różnić się od tkanki zdrowej, mimo że została zniszczona w sposób nieodwracalny.
Stwierdzono, że najlepsze efekty lecznicze uzyskuje się poprzez szybkie dwu- lub trzykrotne zamrażanie danej tkanki – wówczas wszystkie komórki ulegają zniszczeniu i martwicy. Zabieg zamrażania w obrębie szyjki macicy i sromu jest prosty i przeprowadza się go ambulatoryjnie. Pierwszy trwa od 2 do 5 minut. Powtórne zamrożenie wykonuje się zaraz po zupełnym rozmrożeniu tkanki, które następuje w ciągu kilku minut. Do leczenia przystępuje się jak najszybciej po miesiączce, tak aby do następnej miesiączki szyjka była wygojona lub mocno podgojona.
Całkowite wygojenie się zmiany, w zależności od wielkości, następuje w ciągu 4 do 6 tygodni, a czasem może przedłużyć się nawet do 8 tygodni.
Proces gojenia rozpoczyna się dopiero po upływie 10 do 14 dni od momentu zamrożenia poprzez pokrycie nabłonkiem z obwodu rany – proces ten wymaga badania kontrolnego w odstępach 10-, 14-dniowych.
Krioterapia jest metodą prostą i bezpieczną, pozbawioną praktycznie powikłań. Jest dobrze akceptowana przez pacjentki. Znajduje obecnie szerokie zastosowanie w praktyce ginekologicznej. Powstające w wyniku zabiegu blizny są elastyczne i delikatne, nie różnią się praktycznie od otaczających tkanek, nie upośledzają więc funkcji rozrodczych.
Krioterapia nie powoduje zaburzeń w rozwieraniu się szyjki macicy w trakcie porodu.

Elektrokoagulacja

Metoda najpopularniejsza - elektrokoagulacja (tzw. "wypalanka") polega na zniszczeniu komórek nadżerki prądem tworzącym łuk elektryczny między końcówką roboczą koagulatora (tak nazywa się aparat) a szyjką macicy. Prąd jest odprowadzany z ciała pacjentki elektrodą bierną umieszczoną pod jej pośladkami.

Metoda ta, mimo swojej niekwestionowanej skuteczności posiada jednak pewne wady. Przede wszystkim olbrzymia większość kobiet odczuwa działanie prądu podczas zabiegu jako nieprzyjemne. Szyjki macicy nie można znieczulić miejscowo np. rozpylając na niej środek znieczulający, bowiem jest ona pozbawiona unerwienia czuciowego i środek ten po prostu nie ma na co działać. Jeśli więc przed zabiegiem pacjentka jest informowana o jakimś "znieczuleniu szyjki" to należy to traktować wyłącznie w kategoriach wpływu psychologicznego na nią (co często odnosi pewien skutek!).
Istnieje wprawdzie możliwość ultrakrótkiego, 3-4 minutowego znieczulenia polegającego na dożylnym podaniu środka, po którym pacjentka zasypia i nic nie czuje, ale w polskich szpitalach prawie nigdy nie jest to stosowane i są ku temu powody - elektrokoagulacja trwa zbyt krótko, by angażować do niej jeszcze jednego lekarza-anestezjologa odpowiedzialnego za znieczulenie ogólne (koszty!), często same pacjentki boją się i nie życzą sobie zaśnięcia w czasie zabiegu...

Pacjentka zdecydowana na zabieg elektrokoagulacji musi więc z góry założyć, że jej wrażenia z zabiegu będą raczej nieprzyjemne i lepiej, aby się co do tego nie łudziła bez względu na to co powie jej lekarz, zresztą w najlepszej intencji.

Temperatura łuku elektrycznego (można sprawdzić w encyklopedii, ile ma stopni C) powoduje spalenie tkanek na różną głębokość, zależną od wielu czynników - m.in. od czasu działania łuku elektrycznego na wybrany fragment niszczonej powierzchni, od obecności na niej śluzu, od stopnia nawodnienie tkanki, obecności naczyń krwionośnych itp. itp.

Są to sprawy oczywiście nieistotne dla pacjentki, ale powinny być istotne dla lekarza - bowiem określają optymalne parametry prądu użytego do zniszczenia tkanki. Wiele zależy (a przynajmniej tak powinno być) od doświadczenia lekarza - zasadą powinno być stosowanie prądu o jak najmniejszym, ale "skutecznym" napięciu, powodującym dehydratację czyli odwodnienie tkanek, a nie ich zwęglenie, czyli spalenie.

Dostosowanie parametrów prądu do warunków wykonywanego zabiegu zajmuje trochę czasu, wymaga kręcenia gałkami aparatu tak, aby uzyskać minimalną iskrę - ale efekt dla pacjentki jest wtedy oczywisty - i mniej boli w czasie zabiegu i szybciej się wtedy wygoi.

To tyle jeśli chodzi o teorię, czyli jak być powinno. Praktyka jest taka, że w prawie każdym miejscu pracy koagulator jest ustawiony "raz na zawsze", a nawet istnieje surowy i powszechnie przestrzegany zakaz "kręcenia przy nim aby go nie zepsuć". Niestety zawsze, absolutnie bez wyjątku jest ustawiony tak, aby wygodniej było lekarzowi, czyli z napięciem ustawionym zbyt wysoko, ale takim, które za to nie sprawia najmniejszych kłopotów przy robieniu zabiegu - iskra jest rzeczywiście okazała, nie trzeba nic regulować, aparat "pali jak szatan" - to stwierdzenie pewnego lekarza wykonującego wiele lat temu zabieg w mojej obecności zapamiętałem do dziś, tak jak nadal pamiętam wyraz twarzy pacjentki w czasie jego przeprowadzania...

W niektórych szpitalach istnieją nawet aparaty z zalepionymi plastrem przez oddziałową lub ordynatora pokrętłami regulującymi parametry prądu w ten sposób "aby nikt przy nim nie grzebał i nie zepsuł"! Czynny jest tylko włącznik.

Efektem zastosowania zbyt wysokiego napięcia prądu, który wprawdzie pozwala błyskawicznie wykonać zabieg (sprawa nie bez znaczenia dla lekarza), są prawie zawsze trwałe deformacje powierzchni szyjki oraz głębokie zmiany jej struktury w formie zbliznowaceń, zarośnięcia kanału szyjki lub jej ujścia zewnętrznego. Nie zawsze są widoczne w badaniu ginekologicznym, często za to powodują trudności w ewakuacji krwi miesiączkowej (jakże częste są bolesne miesiączki po zabiegu elektrokoagulacji!) lub komplikacje porodowe.

Zwłaszcza to ostatnie są na tyle częste, że często lekarze dysponującymi jedynie elektrokoagulacją odstępują od usuwania zmian na szyjce przed zajściem w pierwsza ciążę.

Zbliznowacenie szyjki, nawet jeśli jest niewidoczne w typowym badaniu szyjki w okresie ciąży powoduje zawsze trudności w jej rozwieraniu się, to z kolei znacznie przedłuża pierwszy poród i nasila jego bolesność. Bardzo często szyjka z powodu swojej obniżonej zbliznowaceniem podatności na rozwieranie pęka przy rodzeniu się główki dziecka, to wymaga jej szycia już po urodzeniu się dziecka, często długiego, bardzo trudnego technicznie i uciążliwego dla pacjentki, która po porodzie chciałaby mieć już trochę spokoju...

Gojenie po elektrokoagulacji przebiega stosunkowo długo i jest połączone z dużą ilością upławów o nieprzyjemnej woni. Poza tym zawsze w tej metodzie dochodzi do koagulacji wypełnionych naczyń krwionośnych szyjki, co zwiększa dodatkowo "przestrzeń gojenia" po zabiegu i powoduje przedłużenie się czasu gojenia.

W czasie elektrokoagulacji następuje spalenie tkanek iskrą elektryczną, czego efektem jest bardzo nieprzyjemna i charakterystyczna woń palonego mięsa wyczuwana przez pacjentkę, a to stwarza u większości z nich poczucie dużego dyskomfortu psychicznego - wiedzą, że ten swąd pochodzi z ich własnego palonego ciała!

Okres wykonania zabiegu jest ściśle określony - wolno go wykonywać wyłącznie zaraz po miesiączce, aby zminimalizować ryzyko powstania tzw. endometriozy szyjki, co niestety ma czasami miejsce nawet po zabiegu wykonanym w prawidłowym okresie.


Fotokoagulacja

Usuwanie nadżerek szyjki macicy promieniowaniem podczerwonym (fotokoagulacja) jest metodą polegającą na wykorzystaniu fali świetlnej o charakterystyce lasera neodymowo-yagowego. Wyemitowanie impulsu światła na nadżerkę powoduje nagłe odparowanie wody w komórkach tworzących nadżerkę, a w konsekwencji ich natychmiastowe obumarcie.

Zabieg polega na przyłożeniu do nadżerki światłowodu emitera, lekkim uciśnięciu w celu wyciśnięcia krwi z naczyń krwionośnych i emisji impulsu. Istnieje możliwość płynnej regulacji głębokości emisji promienia w tkanki nadżerki (z dokładnością do 0,1 mm) w zakresie od 0,7 do 2,4 milimetra. Umożliwia to precyzyjne ustalenie zakresu penetracji promienia w głąb tkanek, a tym samym zminimalizowanie zabiegu do zakresu ściśle niezbędnego oraz wyklucza powstawanie jakichkolwiek deformacji powierzchni lub blizn szyjki.

Czas zabiegu jest uzależniony od powierzchni nadżerki. Średnica 10 milimetrów lub mniej to jeden impuls średnio trwający 1,5 sekundy, nadżerka o powierzchni większej wymaga 2-4 impulsów, czyli czas efektywnego zabiegu likwidującego nadżerkę trwa w sumie około 3-4 sekundy.

Pacjentka ma możliwość obserwowania usuwania nadżerki w czasie zabiegu na ekranie monitora. Po zabiegu wymagana jest tylko jedna wizyta kontrolna celem sprawdzenia prawidłowości gojenia się miejsca po usuniętej nadżerce.

Zaletami tej metody są:

Całkowita bezbolesność zabiegu
Uzyskanie najkrótszego z możliwych czasu wygojenia się szyjki po zabiegu
Brak efektu palenia tkanek, a tym samym nieprzyjemnej woni w czasie zabiegu
Możliwość najbardziej precyzyjnego wyboru głębokości i rozległości zabiegu
Leczenie w każdym dniu cyklu oprócz okresu krwawienia miesięcznego
Możliwość całkowicie bezpiecznego leczenia nadżerek w każdym okresie ciąży
Brak zmian strukturalno-czynnościowych szyjki po leczeniu - metoda jest szczególnie zalecana u kobiet przed zajściem w pierwszą ciążę
Możliwość leczenia przy wszczepionym elektrostymulatorze serca
Całkowity brak ograniczeń narzucanych pacjentce i koniecznych przy innych sposobach usuwania nadżerki
Wadą tej metody jest brak możliwości usunięcia nadżerki przy współistniejących poporodowych deformacjach szyjki w formie jej głębokich pęknięć, tzw. laceracjach szyjki, powstałych zazwyczaj po niewłaściwie zeszytych lub nierozpoznanych w czasie porodu uszkodzeniach szyjki.
Wymagają one wykonania zabiegu elektrokonizacji lub konizacji chirurgicznej przeprowadzanych już w warunkach szpitalnych.

Środki chemiczne

Inną stosowaną metodą jest niszczenie nadżerki środkami chemicznymi, powodującymi martwicę komórek, które ją tworzą. Skuteczność tej metody jest tak niska, a wymagane przy niej najczęściej kilkunastokrotne przykładanie do nadżerki środka leczniczego w określonych odstępach czasowych tak żmudne dla pacjentki, że w ogóle nie warto brać tej metody pod uwagę.

a propos metod leczenia to przed zajsciem w ciaze kwalifikowalam sie do nich...lekarz jednak zalecil aby poczekac do porodu gdyz wszelkie zmiany i blizny na szyjce macicy moga byc przeszkoda w spokojnym porodzie....moga np. pekac. tak wiec po urodzeniu dziecka udalam sie na wizyte kontrolna i okazalo sie ze nadzerka zniknela... mila to niespodzianka! niemniej jednak kontroluje sie regularnie
pozdr.

Mnie także w czasie ciąży zaleczyła się nadżerka